Fachleute aus dem klinischen Bereich erkennen in unserem Gesundheitswesen „tödliche Lücken“. Dafür sei die träge Selbstverwaltung des Gesundheitswesens verantwortlich. Sie fordern daher mehr staatliche Kontrolle und mehr Marktwirtschaft wie in den USA. Die aus dem klinischen Bereich kommenden Autoren Konrad Reinhart, Anette von Butler und Jürgen Graf konstatieren in einem Beitrag für die „FAZ“, dass Deutschland wegen der gut funktionierenden Zusammenarbeit von Wissenschaft und Politik gut durch die Corona-Krise gekommen ist. Maßnahmen wie die Kontaktsperren oder das Hinausschieben planbarer Operationen hätten sich in Verbindung mit der komfortablen intensivmedizinischen Ausstattung der Krankenhäuser als effektiv erwiesen. Dabei habe auch die hohe Akzeptanz dieser
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Fachleute aus dem klinischen Bereich erkennen in unserem Gesundheitswesen „tödliche Lücken“. Dafür sei die träge Selbstverwaltung des Gesundheitswesens verantwortlich. Sie fordern daher mehr staatliche Kontrolle und mehr Marktwirtschaft wie in den USA.
Die aus dem klinischen Bereich kommenden Autoren Konrad Reinhart, Anette von Butler und Jürgen Graf konstatieren in einem Beitrag für die „FAZ“, dass Deutschland wegen der gut funktionierenden Zusammenarbeit von Wissenschaft und Politik gut durch die Corona-Krise gekommen ist. Maßnahmen wie die Kontaktsperren oder das Hinausschieben planbarer Operationen hätten sich in Verbindung mit der komfortablen intensivmedizinischen Ausstattung der Krankenhäuser als effektiv erwiesen. Dabei habe auch die hohe Akzeptanz dieser Maßnahmen in der Bevölkerung eine wichtige Rolle gespielt. Aber es irritiert sie,
„dass auf der einen Seite immense gesellschaftliche und ökonomische Folgen in Kauf genommen werden, um Covid-19 bedingte Todesfälle zu vermeiden, jedoch andererseits seit Jahren akzeptiert wird, dass Tausende Menschen an Krankheiten versterben, die in unserem Gesundheitswesen besser behandelbar oder grundsätzlich vermeidbar wären. Die herausragende Rolle der Politik im Kampf gegen die Corona-Krise steht in starkem Gegensatz zu der Rolle, die die Politik in der Gestaltung und Steuerung des Gesundheitssystems in Deutschland innehat.“
Fehlentwicklungen im deutschen Gesundheitswesen
Die Klagen der FAZ-Autoren über Fehlentwicklungen in unserem Gesundheitswesen und die mangelhafte Bereitschaft, diese zu beheben, sind leider berechtigt. Es stimmt, „dass ca. 40 Prozent der deutschen Kliniken Operationen und Eingriffe durchführen, obwohl dafür keine ausreichende medizinische Expertise oder Ausstattung vorliegt.“ Das hat im Juli 2019 eine im Auftrag der Bertelsmann Stiftung erstellte Untersuchung ergeben So bieten zum Beispiel im 50-Kilometer-Umkreis von Essen etwa einhundert Kliniken künstliche Hüftgelenke an. Das ist weder medizinisch noch ökonomisch zu verantworten.
Die Bertelsmann-Studie zeigt, dass die Schließung oder Umwidmung von etlichen Kliniken die Versorgung verbessern könnte. Es ist eine substanzlose Phrase, wenn Achim Kessler, gesundheitspolitischer Sprecher der Linken im Bundestag, dieser Analyse im Tagesspiegel vorwirft: „Neoliberale Gesundheitspolitik kostet Menschleben.“ Darauf kann man nur kommen, wenn man die Expertise von keineswegs „neoliberalen“ Gesundheitswissenschaftlern nicht wirklich gelesen hat und nur reflexartig auf das Tabu einer Krankenhausschließung reagiert.
Auch stimmt die Kritik von Reinhart et al. an den Lücken in der Entwicklung und Festlegung von Normen zur Qualitäts-, Sicherheits- und Qualifizierungskultur. Zwar hat sich in der Qualitätssicherung ein wenig getan. So gibt es für Krankenhäuser bei bestimmten Eingriffen Vorgaben zur Mindestzahl. Aber die haben auch unerwünschte Mengeneffekte, indem schon mal Operationen durchgeführt oder vorgezogen werden, nur um das Limit zu erreichen.
Von einer ausgeprägten Qualitätskultur kann in unserem Gesundheitswesen nicht wirklich die Rede sein. Es gibt nach wie vor große Lücken in der Kooperation der Arztpraxen, Krankenhäuser und nichtärztlichen Gesundheitsberufe sowie in der allgemeinen Qualitätssicherung. Diese Mängel hat der Gesundheits-Sachverständigenrat schon vor zwanzig Jahren beschrieben und daraus Reformempfehlungen abgeleitet, ohne dass sich seither in dieser Frage substanzielle Fortschritte ergeben haben.
Selbstverwaltung in der Kritik
Die FAZ-Autoren machen dafür vor allem die Akteure in den Selbstverwaltungsorganen des Gesundheitswesens verantwortlich, insbesondere den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Sein Versagen zeige sich daran, „dass er in den 15 Jahren seines Bestehens lediglich für 14 Erkrankungen bzw. Eingriffe Qualitätsindikatoren verfügt hat.“ Auch das DRG-Fallpauschalensystem für die Vergütung der stationären Behandlung habe „wesentlich zu einer angebotsorientierten Medizin mit Fallzahlerhöhungen, Renditeorientierung und Qualitätsverschlechterung im stationären Gesundheitswesen in Deutschland beigetragen.“ Das Versagen der Selbstverwaltung zeige sich aber nicht nur anhand dieser Mängel, sondern auch in der Kostenentwicklung. Die Gesundheitsausgaben seien von 2016 auf 2017 um 16,9 Milliarden Euro bzw. 4,7 Prozent gestiegen und damit deutlich stärker als das allgemeine Wirtschaftswachstum.
Die Kritik der FAZ-Autoren an den Versäumnissen in der Qualitätssicherung ist ebenso angebracht wie ihre Klage über Partikularinteressen und Entscheidungsblockaden. Man könnte weitere Ärgernisse hinzufügen, wie die scheinbar unverrückbare Mauer zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, die unhaltbaren Zustände in der Notfallversorgung, die unendliche Geschichte der Digitalisierung im GKV-System und das ökonomisch unsinnige duale Krankenversicherungssystem. Das sind Dauerbaustellen der Gesundheitspolitik ohne aktuelle Aussichten auf deren erfolgreiche Schließung.
Aber die Schuld an diesem Reformstau den Akteuren der Selbstverwaltungsorgane, insbesondere dem G-BA, anzulasten, geht an der Sache vorbei. Der ist für die Fehlentwicklungen im Fallpauschalensystem ebenso wenig verantwortlich wie für die Krankenhausplanung. Darüber entscheiden die Spitzenverbände der Krankenkassen und Krankenhäuser sowie die Länder. Die Selbstverwaltungsorgane der GKV führen sicher ein manchmal ärgerliches Eigenleben mit selbstreferenziellen Zügen. Aber das trifft auf fast alle gesellschaftlichen Subsysteme zu, wie wir seit Niklas Luhmanns Arbeiten zur Organisationssoziologie wissen. Die Richtlinien für die Arbeit der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen schreiben die Parlamente sowie die Bundes- und Landesregierungen vor. Es ist deren Aufgabe, das Eigenleben der Institutionen im Gesundheitswesen zu begrenzen und den Takt für deren Arbeit vorzugeben.
Das Selbstverwaltungsprinzip
Das Selbstverwaltungsprinzip ist eine der Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens. Der Gesetzgeber legt den allgemeinen Rahmen der GKV zum Versichertenkreis, zur Versicherungspflicht, den Leistungen und deren Finanzierung sowie der Bedarfsplanung und Sicherstellung der Versorgung fest. Die Durchführung dieser vor allem im Sozialgesetzbuch V (SGB V) kodifizierten Aufgaben obliegt den Verbänden der Krankenkassen und der Leistungserbringer. Sie haben den Status von Körperschaften des öffentlichen Rechts und sind dadurch mittelbare Staatsverwaltung. Die Bundes- und Landesregierungen haben die Rechtsaufsicht und können nur bei Verstößen gegen den gesetzlichen Rahmen in das operative Geschäft des GKV-Systems eingreifen. Eine solche Autonomie hat in Europa kein anderes Gesundheitswesen.
Im GKV-System nimmt der G-BA eine besondere Stellung ein. Er wird gemeinsam vom GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft getragen, wobei in Fragen der zahnmedizinischen Versorgung die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung an die Stelle der KBV tritt. Die Aufgaben des G-BA bestehen vor allem darin, die im SGB V nur allgemein umrissenen Leistungen der GKV zu konkretisieren und Richtlinien für die Versorgungsqualität zu entwickeln. Wegen dieser Kompetenzen gilt er als der „kleine Gesetzgeber“. Seine Entscheidungen betreffen komplexe Sachverhalte, sind aber keineswegs intransparent, wie die FAZ-Autoren meinen, sondern erfolgen in öffentlichen Sitzungen. Patientenverbände haben dort zwar kein Stimmrecht, aber mit ihren Stellungnahmen durchaus Gewicht.
Die von den FAZ-Autoren geübte Kritik am G-BA ist nur teilweise nachvollziehbar. Bei der Aufnahme neuer Arzneimittel und medizinischer Innovationen in den Leistungskatalog der GKV leistet er effektive Arbeit. Aber in Fragen der Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung sind seine Entscheidungswege eher mühsam und von hohen Kompromisszwängen geprägt. Dort verlaufen die Frontlinien weniger zwischen der GKV und den Leistungserbringern, als innerhalb der Ärzteschaft und der Kliniken. Die aus diesem Bereich stammenden FAZ-Autoren sollten daher ihre Kritik nicht an den G-BA richten, sondern an ihre eigenen Kolleginnen und Kollegen und deren Verbände.
Es ist auch nicht zu erwarten, dass die Bundesregierung und Jens Spahn die Aufgaben des G-BA effektiver erledigen würden. Der medizinisch-industrielle Komplex und seine Lobbyisten haben im Parlament und in der politischen Exekutive sehr viel mehr Einfluss als im G-BA. Genau deshalb fordern sie die Beschneidung von dessen Kompetenzen und deren Verlagerung in die politische Exekutive.
Vorbild USA?
Die FAZ-Autoren liegen mit ihren ordnungspolitischen Vorstellungen daneben. Die sind eine widersprüchliche Mischung aus der Forderung nach einem starken Staat und einer marktwirtschaftlichen Regulierung. Auch ist ihre Bewertung des überproportionalen Wachstums der Gesundheitsausgaben im Jahr 2017 als Versagen der GKV-Selbstverwaltung an den Haaren herbeigezogen. Diese Steigerung ist vor allem auf politisch verfügte Mehrausgaben für die Pflege und ärztliche Leistungen zurückzuführen.
Steigende Gesundheitsausgaben sind an sich kein Indikator für Geldverschwendung. Medizinische Behandlungen sind personenbezogene Dienstleistungen, die wegen ihrer gegenüber der Industrieproduktion geringeren Rationalisierbarkeit stetig teurer werden als Konsumgüter. Der säkulare Trend eines steigenden Anteils der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) ist Ausdruck des Strukturwandels von der Industrie- zur Dienstleistungsökonomie und keine aus dem Ruder gelaufene Kostenexplosion.
Sicher kann hinter hohen Kosten für medizinische Behandlungen auch Umwirtschaftlichkeit stehen. Das ist in den USA der Fall, wo die Gesundheitsausgaben pro Kopf doppelt so hoch sind wie bei uns. Dahinter steht keine bessere Versorgungqualität, wie die FAZ-Autoren offenbar annehmen, indem sie den mit 17,1 Prozent extrem hohen BIP-Anteil der US-Gesundheitsausgaben (Deutschland: 11,5 Prozent) in Verbindung mit den hohen Qualitätsstandards in US-Kliniken bringen. Auch ist ihre Behauptung, im „rein marktwirtschaftlich geprägten“ US-Gesundheitswesen stünden Patientensicherheit und Versorgungsqualität an erster Stelle, eine steile These.
Das US-Gesundheitswesen ist keineswegs „rein marktwirtschaftlich“ strukturiert. Etwa die Hälfte der US-Gesundheitsausgaben werden von öffentlichen Trägern finanziert. Rechnet man noch die steuerliche Förderung für betrieblicher Health Plans hinzu, kommt man auf über 60 Prozent. Auch sind die in der Tat hohen Qualitätsstandards vieler, aber keineswegs aller Krankenhäuser in den USA nicht das Ergebnis einer wettbewerblichen Steuerung, sondern Folge der hohen forensischen Risiken bei Behandlungsmängeln. Der Anteil der Verwaltung und der sonstigen Overheads an den Gesundheitsausgaben liegt in den USA wegen der hohen Versicherungs- und Anwaltskosten bei 30 Prozent (Deutschland: 10 Prozent).
„Das Gesundheitswesen der USA ist Murks”, stellte vor ein paar Jahren Uwe Reinhardt im Deutschen Ärzteblatt fest, bis zu seinem Tod im November 2017 einer der führenden US-Gesundheitsökonomen. Trotz Obamacare sind immer noch 12 Prozent der US-Einwohner ohne ausreichenden Krankenversicherungsschutz. Nur Rentner (Medicare) und Sozialhilfeempfänger (Medicaid) haben eine soziale Krankenversicherung, deren Leistungspakete je nach US-Staat sehr unterschiedlich und insgesamt deutlich kleiner sind als in unserer GKV. Das gilt auch für die von den Arbeitgebern angebotenen Health Plans, in denen etwa 50 Prozent der US-Bürger krankenversichert sind. Die meisten Privatinsolvenzen in den USA hängen mit hohen Rechnungen für medizinische Behandlung zusammen, die von den Krankenversicherungen nicht oder nur anteilig erstattet wurden.
Politische Verantwortung
Die FAZ-Autoren treffen mit ihrer Kritik an den Abläufen in der medizinischen Versorgung und den Lücken in der Qualitätssicherung einen der wunden Punkte unseres Gesundheitswesens. Es bringt aber nichts, sich mit dem G-BA einen Sünderbock herauszupicken. Die Implementation von Qualitätskriterien und medizinethischen Grundsätzen in den beruflichen Alltag von Ärztinnen und Ärzten ist ein langwieriger Prozess, der viel Stehvermögen erfordert. Er trifft nicht nur auf divergierende ökonomische Interessen, sondern auch auf traditionelle Machtstrukturen im Medizinsystems. Die systematische Benachteiligung der Pflege und der Allgemeinmedizin sind zum Beispiel deren Ausdruck.
Der Forderung der FAZ-Autoren, Gesundheit und Patientenautonomie in der Ordnung der Wertigkeiten im Gesundheitswesen ganz nach oben zu rücken, kann man nicht widersprechen. Es geht aber nicht nur um die Schaffung von organisatorischen Bedingungen für eine humane Medizin, sondern auch darum, die Erwartungen der Bürgerinnen und Bürger an die Möglichkeiten der Medizin zu relativieren. Es ist eine zentrale Aufgabe der Medizinergemeinde, den Diskussionsprozess über das eigene Selbstverständnis und die berufliche Ethik voranzutreiben. Sie sollte dabei die Unterstützung der Politik und auch der Krankenkassen einfordern. Wir brauchen keine Schuldzuweisungen, sondern eine institutionenübergreifende „Koalition der Willigen“, um die verkrusteten Strukturen im Gesundheitswesen aufzubrechen.