Was sich im Gesundheitswesen ändern muss

by
Hartmut Reiners
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Die Folgen der Covid-19-Pandemie für das Gesundheitswesen sind noch nicht in vollem Umfang abschätzbar. Aber es sind Defizite sichtbar geworden, die Fachleute schon lange beklagen.

Prävention und Gesundheitsschutz werden in Deutschland stark vernachlässigt. Seit den 1990er Jahren entfallen darauf nur gut drei Prozent der Gesundheitsausgaben. Auch die Mängel in der Abstimmung und Zusammenarbeit der Versorgungseinrichtungen sowie bei der Personalausstattung in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen sind eklatant. Hinzu kommen Fehlanreize in den Vergütungssystemen, die ein Nebeneinander von Mangel und Überfluss fördern. Generell gilt: Die Finanzierung unseres Gesundheitswesens befindet sich in einer ökonomischen und sozialen Schieflage. Und auch das Geschäftsmodell der großen Pharmakonzerne hat sich weltweit zu einem gravierenden Problem entwickelt.

ÖGD – Stiefkind des Gesundheitswesens

Der in der Verantwortung der Länder und Kommunen liegende Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) ist für sein breites Aufgabenspektrum dramatisch schlecht ausgestattet. Es umfasst unter anderem die Bekämpfung von Infektionskrankheiten, den schulärztlichen und sozialpsychiatrischen Dienst, die Hygienekontrolle in gewerblichen Betrieben und Gaststätten, Umweltmedizin, die Arzneimittelüberwachung und den veterinärmedizinischen Dienst. Hier können Pannen und Überwachungslücken gravierende Auswirkungen haben, wie regionale Skandale immer wieder gezeigt haben. Die unhaltbaren Zustände in Fleischfabriken sind seit Jahren bekannt.

Den etwa 400 deutschen Gesundheitsämtern stehen nach Angaben des Verbandes der Ärzte im ÖGD 17.000 Stellen zur Verfügung, die zudem nicht alle besetzt werden können. Der Bedarf an Ärztinnen und -Ärzten ist im ÖGD weit höher als die gegenwärtige Zahl von 2.500 Stellen. Deren Besoldung ist im Vergleich zu Fachärztinnen und -ärzten in Krankenhäusern um 30 bis 50 Prozent niedriger, ganz zu schweigen von den Überschüssen in Arztpraxen. Die sind mit durchschnittlich 170.000 Euro brutto im Jahr mehr als doppelt so hoch wie die Gehälter der Besoldungsstufen A 14/15, die für Ärztinnen und Ärzte in den meisten Gesundheitsämtern gezahlt werden. Da kann es nicht wundern, dass ÖGD-Ärztinnen und -Ärzte die einzige Facharztgruppe mit rückläufiger Zahl sind. Die Personallücken im ÖGD lassen sich nicht von heute auf morgen schließen. Auch bei ausreichenden Finanzmitteln wird es etliche Jahre brauchen, bis der ÖGD angemessen ausgestattet ist.

Brauchen wir die kleinen Krankenhäuser?

Die Lockdown-Politik wurde vor allem mit der Vermeidung einer Überforderung unseres Gesundheitswesens, insbesondere der Krankenhäuser, begründet. Nun haben sich diese mit ihren großen Kapazitäten in der Intensivmedizin als sehr robust erwiesen. Das DIVI-Intensivregister meldete am 14. Mai 32.502 Intensivbetten mit Beatmungsgeräten und Sauerstoffversorgung, von denen 12.205 nicht belegt waren.

Ist also die im Juli 2019 von einer Expertise der Bertelsmann-Stiftung festgestellte Überversorgung mit Krankenhäusern und Betten keine Ressourcenverschwendung, sondern ein Segen? Der Geschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) Georg Baum sieht das so. Im Tagesspiegel behauptete er, die Covid-19-Pandemie sei im Vergleich zu Ländern wie Italien oder Spanien so gut bewältigt worden, ››weil wir auch so viele kleine Krankenhäuser haben. Die Verfügbarkeit in der Fläche ist Gold wert.‹‹ Damit liegt er genial daneben.

Es ist eine Legende, dass die kleinen Krankenhäuser zur Versorgung vor allem in der Fläche unverzichtbar sind. Es gibt sie eher in Ballungsregionen wie dem Ruhrgebiet, wo chirurgische Leistungen von Kliniken erbracht werden, die dort nur geringe Fallzahlen haben. So bieten zum Beispiel im 50-Kilometer-Umkreis von Essen etwa einhundert Kliniken künstliche Hüftgelenke an. Hier werden keine notwendigen Kapazitäten vorgehalten, sondern Ressourcen verschwendet und auch Patientinnen und Patienten gefährdet.

Die Bertelsmann-Studie fordert auch keine generelle Schließung kleiner Krankenhäuser, sondern plädiert für regionale Versorgungsnetze mit leistungsfähigen Krankenhäusern und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) als Ankerpunkten. Nur so kann eine umfassende Versorgung auch in dünn besiedelten Regionen sowie eine flächendeckende Notfallmedizin gewährleistet werden. Ein solches abgestuftes integriertes Versorgungssystem von Arztpraxen, MVZ und Krankenhäusern könnte auch Pandemien wie Covid-19 mit den sehr unterschiedlichen regionalen Häufigkeiten und Schweregraden von Erkrankungen effektiver und flexibler bewältigen als das bestehende System mit seiner strikten Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung sowie vielen Einzelpraxen und kleinen Krankenhäuser

Fehlanreize und Finanzierungslücken

Die von der Bundesregierung mit hohem Summen geförderte Ausstattung der Krankenhäuser mit neuen Beatmungsgeräten hat sich als überflüssig erwiesen. Das konnte man zwar zu Beginn der Pandemie nicht wirklich abschätzen, aber es hat sich gezeigt, dass die meisten Kliniken in dieser Hinsicht mehr als nur ausreichend ausgerüstet sind. Das hat mit Fehlanreizen bei den Fallpauschalen (DRG-Diagnosis Related Groups) zu tun, wie der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem in einem Interview mit der Welt (20. April 2020) klarstellt: ››Mit künstlicher Beatmung wird richtig viel Geld gemacht. Das ist ein Fehlanreiz des Fallpauschalensystems. Viele Kliniken reizen de Beatmungsmöglichkeiten aus. Wir stehen in der Corona-Krise relativ gut da, weil wir diese Fehlanreize zugelassen und heute viele Beatmungsbetten haben. Das ist pervers, aber das ist so.‹‹

Zudem geht es nicht nur um die Zahl von Beatmungsgeräten und Betten. Für die Behandlung von Covid-19-Fällen ist Personal mit speziellen Kenntnissen erforderlich, das nur in größeren Kliniken bereitgestellt werden kann. Die wiederum werden, wie der Gesundheitsökonom Jonas Schreyögg im Wirtschaftsdienst feststellt, vom bestehenden System der DRG-Fallpauschalen benachteiligt, das von der Fiktion einer einheitlichen Krankenhausstruktur ausgeht. Es unterscheidet nicht nach Versorgungsstufen und Versorgungsqualität, insbesondere in der Pflege. Die für die dauerhafte Sicherung der Versorgung erforderlichen Vorhaltekosten in diesen Häusern werden im bestehenden DRG-System nicht ausreichend berücksichtigt.

Die Strukturmängel in der stationären Versorgung lassen sich nicht allein mit einem anderen Entgeltsystem beseitigen. Die Krankenhäuser werden seit Anfang der 1970er Jahre mit einem dualen System von Investitions- und Betriebskostendeckung finanziert. Die Länder sollen die Investitionen finanzieren, während die Krankenversicherungen die laufenden Betriebskosten tragen. Dieses duale Finanzierungssystem funktioniert schon lange nicht mehr. Die Länder haben ihre Fördermittel für die Krankenhäuser in den vergangenen zwanzig Jahren halbiert. Die dadurch entstehende Lücke in der Investitionsfinanzierung wird aus den Vergütungen der Krankenversicherungen gestopft.

Darunter leiden vor allem die Pflegekräfte. Während die Zahl der in Krankenhäusern arbeitenden Ärztinnen und Ärzte zwischen 1991 und 2016 um 66 Prozent zunahm, sank die Zahl der Pflegekräfte um fünf Prozent. Die so entstandene Lücke beim Pflegepersonal wird auf zwischen 70.000 und 100.000 Stellen geschätzt.

Die Finanzierung der Krankenhäuser muss grundsätzlich neu geordnet werden. In welche Richtung eine solche Reform gehen könnte, zeigt das pauschalierende Entgeltsystem für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP). Es kann zwar wegen der Besonderheiten der Psychiatrie nicht eins zu eins auf andere Versorgungsbereiche übertragen werden, aber es liefert wichtige Hinweise für eine Reform der Krankenhausfinanzierung. PEPP bietet flexible Ansätze zur Berücksichtigung krankenhausspezifischer und regionaler Besonderheiten. Damit würden sich die DRG-Fallpauschalen von ihrer starren und konfliktreichen Einzelpreisfunktion lösen und Ansätze zur Flexibilisierung der Krankenhausfinanzierung bieten.

Arzneimittelversorgung

Wegen der abnehmenden Zahl von infizierten Personen verzichtete die Pharmaindustrie auf die Weiterentwicklung der mit der Sars-Epidemie begonnenen Arbeit an Impfstoffen und Medikamenten gegen Coronaviren. Das damit zu machende Geschäft erfüllte ihre Gewinnerwartungen nicht.

Das nahm die eigentlich nicht als industriekritisch bekannte Frankfurter Allgemeine Zeitung zum Anlass, den Pharmakonzernen die Leviten zu lesen. Vorsorge sei für sie ein ››lausiges Geschäftsmodell, wenn es um die steigenden Margen und Aktienkurse geht‹‹. Seit Jahren würde sie trotz wachsender Antibiotika-Resistenzen keine neuen Wirkstoffe entwickeln, weil damit ihre ››unmoralischen Gewinnerwartungen‹‹ nicht zu realisieren seien. Ähnlich verhalte es sich bei Medikamenten für die medizinische Grundversorgung. Es stelle sich schon die Frage, ob der Staat die Pharmaindustrie stärker in die Pflicht nehmen solle. Aber wie soll das gehen?

Die Regulierung des Arzneimittelmarktes ist in Deutschland eigentlich eine politische Erfolgsgeschichte. Die vor dreißig Jahren eingeführten Festbeträgen für Arzneimittel mit identischen Wirkstoffen bzw. vergleichbaren Wirkungen decken mittlerweile achtzig Prozent der zu Lasten der Krankenkassen verordneten Fertigarzneimittel ab. Seit Mitte der 2000er Jahre haben die Kassen zudem die Möglichkeit, mit den Herstellern Rabattverträge abzuschließen. Auch wurde den Krankenkassen 2010 im Segment der patentgeschützten Präparate die Möglichkeit gegeben, mit den Herstellern die Preise auszuhandeln.

Das alles hat die Pharmaindustrie schwer getroffen, aber sie hat Gegenstrategien entwickelt. 2018 hatten nur 6,4 Prozent der auf Kosten der Krankenkassen verordneten Arzneimittel von den Herstellern frei festgesetzte Preise, aber die haben es in sich, wie der Arzneiverordnungsreport des Wissenschaftlichen Instituts der AOK dokumentiert. In diesem Segment stieg der durchschnittliche Preis einer Verordnung zwischen 2008 und 2018 von 163 auf 471 Euro. Die Preise für die zwanzig teuersten Neueinführungen lag 2008 zwischen 3.000 und 23.000 Euro pro Verordnung, im Jahr 2018 zwischen 10.000 und 320.000 Euro.

Das Generika-Geschäft haben die großen Pharmakonzerne abgewickelt oder in Tochterfirmen verlagert. Die Produktion von Wirkstoffen für Standardpräparate wurde wenigen Billiganbietern in China und Indien überlassen, mit der Folge, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte aktuell bei 270 Medikamenten Lieferengpässe registriert.

Mit nationalen Alleingängen lässt sich diese rücksichtslose Geschäftspolitik der Pharmaindustrie nicht eindämmen. Hier kann nur auf der EU-Ebene vorgegangen werden, indem etwa die Bereitstellung von Wirkstoffen für Medikamente der Grundversorgung geregelt und die Entwicklung von Impfstoffen gefördert wird.

Wer muss das bezahlen?

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) steuert auf ein massives Defizit zu. Im 1. Quartal 2020, also schon vor dem Lockdown, überstiegen ihre Ausgaben die Einnahmen um 1,6 Milliarden Euro. Das entspricht aufs Jahr umgerechnet 0,4 Beitragssatzpunkten. Dieses Defizit wird bis Ende 2020 wegen des wirtschaftlichen Einbruchs und der damit sinkenden Beitragseinnahmen deutlich anwachsen. Der von der Bundesregierung zugesagte Zuschuss von 3,5 Milliarden Euro wird nicht reichen, um Beitragssatzanhebungen zu vermeiden.

Die belasten die unter der Beitragsmessungsgrenze (aktuell 4.687,50 Euro im Monat) liegenden Einkommensgruppen stärker als die Besserverdienenden. Die über diesem Limit liegenden GKV-Mitglieder zahlen mit steigendem Einkommen sinkende (rechnerische) Beitragssätze. Sie werden mit einer durchschnittlichen Kopfpauschale von 726,56 Euro (= 15,5 Prozent von 4.687,50 Euro) belastet. Dadurch zahlt ein GKV-Mitglied mit einem Monatseinkommen von 10.000 Euro einen faktischen Beitragssatz von 7,3 Prozent, also noch nicht einmal die Hälfte der Belastung, die untere und mittlere Einkommensgruppen zu tragen haben.

Rein rechnerisch könnte der durchschnittliche GKV-Beitrag um bis zu 3,5 Prozentpunkte sinken, wenn der Versichertenkreis der GKV erweitert und die Beitragsbemessungsgrenze auf das in der Rentenversicherung geltende Niveau von 6.900 Euro angehoben würden. Es ist schon seltsam, wie sich Politiker und Wirtschaftsverbände um diesen Sachverhalt herumdrücken und krampfhaft am ökonomisch nicht zu begründenden dualen System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung festhalten. Aber dann sollten sie auch aufhören, über zu hohe Sozialabgaben zu klagen. Die wären bei einem einheitlichen Krankenversicherungssystem – wie gezeigt – deutlich niedriger.